O momento indicado para iniciar o tratamento da enurese noturna é sinalizado pela própria criança e seus familiares
A enurese noturna, também conhecida como “xixi na cama”, é um distúrbio que afeta crianças com 5 anos ou mais, ou seja, em um momento da infância em que o controle da bexiga já deveria ter sido completamente adquirido. Assim, este quadro pode causar um intenso sofrimento psicológico para a criança e sua família, afetando a relação social, o desenvolvimento escolar e emocional.
Portanto, reconhecer o quadro e iniciar o tratamento da enurese noturna é fundamental para reduzir os traumas e impactos emocionais na criança. Sendo assim, existem uma série de estratégias comportamentais, medicamentosas e fisioterápicas que são usadas para o tratamento da enurese noturna.
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Índice
Classificação da enurese noturna
Existem algumas classificações da enurese que são importantes para que possamos entender com qual apresentação do problema estamos lidando, ajudando, assim, a escolher a melhor forma de condução. O quadro 1 abaixo resume bem a classificação da enurese.
Quadro 1: Classificação da enurese
De onde vem a enurese noturna?
A enurese tem um componente genético bastante definido, de maneira que, quando um dos pais teve esse problema, os filhos têm ao redor de 40% de chances de desenvolver enurese, passando para pouco mais de 70%, quando ambos os pais tiveram esse problema. E esta é uma mensagem muito importante – as crianças não fazem xixi na cama porque são malcriadas.
No entanto, no fundo, enurese se relaciona com um neurodesenvolvimento mais lento da criança, especificamente no que diz respeito ao centro de micção e sua relação com outras vias de controle neurológico, como centro da vigília/sono, assim como alterações nos ciclos circadianos de produção hormonal.
Sucintamente, a enurese advém de uma tríade – alto limiar de despertar, hiperatividade do detrusor (músculo da bexiga) e secreção em quantidade baixa do hormônio antidiurético (ADH).
A hiperatividade do detrusor pode ser entendida como contrações do músculo da bexiga que ocorrem em momentos inapropriados, sem o desejo consciente da criança. Clinicamente, manifesta-se com intervalos miccionais mais curtos e urgência miccional, eventualmente associada a escapes de urina.
Por outro lado, o ADH atua diminuindo o ritmo de filtração glomerular (trabalho desempenhado pelos rins), de maneira que acaba por diminuir a quantidade de urina produzida. Habitualmente, a concentração do ADH no sangue aumenta durante o sono e diminui durante o dia, e é isso que nos permite dormir 8, 10, 12 horas sem precisar ficar levantando para urinar – enquanto dormimos, naturalmente produzimos menos urina. No entanto, crianças com enurese não produzem o ADH em quantidade suficiente, de maneira que a produção de urina ocorre “como se estivesse de dia”.
Além disso, quando a bexiga está cheia, é enviado para o centro pontino da micção (região que fica no cérebro) a informação de que a bexiga está cheia. Quando estamos acordados, essa informação é transmitida para nosso córtex cerebral e tomamos consciência da plenitude vesical, por meio do desejo miccional. No entanto, quando estamos dormindo, essa informação de “bexiga cheia” deve passar uma outra região do nosso cérebro que se chama tálamo, pois é essa região que controla a vigília/sono e permite que essa informação se torne consciente.
Normalmente, o estímulo de “bexiga cheia” é suficiente para alcançar o limiar de despertar, que é quando acordamos; tomamos consciência do desejo miccional e seguimos para o banheiro. Porém, crianças com enurese têm um limiar de despertar alto, ou seja, têm um sono muito pesado (chegam a cair da cama e continuam dormindo!), de maneira que o estímulo de “bexiga cheia” não é suficiente para atingir o limiar de despertar, e a criança não acorda.
Então temos a “receita” da enurese: a criança tem um sono muito pesado, produz xixi como se estivesse acordada e a bexiga se contrai independente do desejo. O resultado disso é o xixi na cama. A figura 1 ilustra todos esses eventos.
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Principais fatores associados à enurese noturna
Para definir o melhor tratamento da enurese noturna, é preciso ter em mente que esse quadro pode estar associado a outros problemas de saúde, especialmente relacionados ao neurodesenvolvimento, como:
- Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH);
- Transtornos do espectro autista;
- Atrasos globais do desenvolvimento neuropsicomotor;
- Problemas metabólicos, como diabetes.
Por isso, todas as crianças que sofrem de qualquer tipo de disfunção miccional, especialmente enurese, precisam ser avaliadas por um especialista, para iniciar corretamente o tratamento da enurese noturna.
Diagnóstico da enurese noturna
O diagnóstico da enurese noturna é essencialmente clínico, ou seja, baseado na própria queixa dos pais e da criança, assim como na identificação dos padrões de micção e sensações vesicais da criança. O exame físico auxilia na identificação de algum estigma que sugira doenças congênitas de coluna, assim como avaliação da anatomia da uretra, presença de escapes nas manobras de esforço abdominal e palpação ou não de globo vesical. Um dado muito importante obtido no exame físico é a micção assistida, em que é possível avaliar, de maneira subjetiva, a intensidade do jato e a presença de esforço abdominal.
Habitualmente não é necessária a realização de nenhum exame de imagem ou laboratorial, mas claro, existem exceções. No entanto, o que é imprescindível, é a realização de um diário miccional, pois conseguimos observar o intervalo entre as micções, os volumes urinado e ingerido ao longo do dia, a distribuição desta ingestão ao longo do dia, presença de urgência miccional ou perdas, etc. Além disso, uma avaliação cuidadosa do hábito intestinal, assim como do aspecto das fezes são fundamentais para o sucesso do tratamento da enurese.
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Tratamento da enurese noturna
O tratamento da enurese noturna depende da causa do quadro. Quando ela é secundária a outro motivo, o tratamento deve ser voltado à causa base, mas quando a criança faz xixi na cama sem ter outros problemas associados, o tratamento deve ser iniciado buscando ajudá-la a retomar o controle vesical.
Como é feito o tratamento da enurese noturna?
Tendo em mente que o grande problema da enurese é um neurodesenvolvimento mais lento da micção, como vimos anteriormente, o tratamento da enurese noturna visa a ajudar a acelerar esse desenvolvimento. Por isso, ajudar a criança a adquirir bons hábitos de micção, tanto em posicionamento quanto em frequência, distribuir o volume de líquido ingerido de maneira racional ao longo do dia, ajustar o hábito intestinal e não acordar a criança à noite para urinar são medidas alicerces do tratamento. Além disso, podemos usar alguns medicamentos, fisioterapia e até alarmes.
O condicionamento por alarme consiste em posicionar um alarme com sensor de umidade próximo à genitália do paciente, de tal forma que o alarme seja ativado quando a cama estiver molhada. Assim, a criança deve ser ensinada que todas as vezes em que o alarme tocar ela deve se levantar e ir ao banheiro terminar a micção.
Com relação à medicação, sugere-se associar a desmopressina à terapia de condicionamento, pois é uma substância que atua reduzindo a produção de urina e tem efeito muito mais rápido. Se utilizada como forma de tratamento da enurese noturna, a retirada da desmopressina deve ser lenta e progressiva para evitar recidivas.
Vale ressaltar que a Sociedade Internacional de Continência em Crianças (ICCS) considera que a terapia teve sucesso contínuo quando não há recidiva em 6 meses e sucesso completo quando não há recidiva por 2 anos, sendo que se considera “recidiva” quando há mais de um episódio de enurese no mês.
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Quando o tratamento para a enurese noturna é recomendado?
Não existe um momento exato para iniciar o tratamento para enurese noturna, pois a necessidade de intervenção costuma variar entre as crianças e seus familiares, visto que cada família considera uma idade diferente como aceitável para molhar a cama. Porém, quando esse quadro causa preocupação e vergonha para a própria criança, interferindo até mesmo na sua socialização, já há fortes indícios de que o tratamento deve ser iniciado. No entanto, apenas como forma de padronização, considera-se que o tratamento da enurese deve ser iniciado a partir dos 5 anos de idade.
Como o uropediatra Dr. Rafael Locali pode ajudar no tratamento da enurese noturna?
Quando a enurese noturna se torna um problema para a criança e para a família, o uropediatra Dr. Rafael Locali pode iniciar um plano de tratamento que ajudará a reduzir os episódios e garantir um melhor desenvolvimento ao paciente.
Tire dúvidas ou marque sua consulta para saber mais a respeito com o urologista Dr. Rafael Locali.
Fontes:
Revista Médica de Minas Gerais
