Cirurgia é indicada para correção da estenose da junção ureteropiélica, uma alteração que leva à obstrução das vias urinárias
A pieloplastia é uma intervenção cirúrgica desobstrutiva realizada no trato urinário superior, especificamente junção da pelve renal com o ureter (junção ureteropiélica, ou simplesmente JUP), com o intuito de restabelecer a adequada drenagem de urina em pacientes que apresentam estreitamento da junção pieloureteral — uma alteração que pode levar à disfunção e falência dos rins. O procedimento visa a justamente reduzir o risco dessas complicações renais.
A cirurgia de pieloplastia é extremamente complexa, apesar de parecer relativamente simples, pois consiste, basicamente, na remoção da porção que apresenta estreitamento e reconstrução da ligação entre o ureter e o rim. Dessa forma, é possível restabelecer o fluxo urinário do paciente e preservar a saúde do sistema urinário como um todo. Entenda melhor como esta metodologia de tratamento funciona!
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Índice
O que é a estenose da junção ureteropiélica?
A estenose ureteropiélica (JUP) é caracterizada pelo estreitamento de um seguimento ureter proximal, na porção em que este se liga à pelve renal, provocando um prejuízo na drenagem de urina do rim e, consequentemente, obstruindo parcialmente o fluxo urinário. No entanto, alguns conceitos são fundamentais para o adequado entendimento da estenose de JUP e seu tratamento — a pieloplastia.
A estenose de JUP é uma doença congênita, isto é, nasce com a criança. Caracteriza-se por uma falha pontual na musculatura ureteral na JUP, o que impede que os movimentos peristálticos dessa região sejam efetivos para conduzir a urina até a bexiga. Consequentemente, a urina escoa mais lentamente, de maneira que a razão entre o volume de urina produzido pelo rim e o volume que deveria ser conduzido até a bexiga não são iguais, ocasionando a dilatação da pelve e cálices renais, chamada de hidronefrose.
No entanto, existe um espectro bem amplo de obstrução, isto é, existem casos em que a obstrução é tão intensa que já no ultrassom morfológico é possível observar uma acentuada dilatação do rim, sendo necessária uma abordagem cirúrgica logo ao nascimento, ao passo que existem casos bem mais leves, em que o diagnóstico é feito somente na vida adulta. Além disso, muitas vezes não é somente a JUP que está comprometida, mas sim um segmento de ureter. Por isso, uma avaliação bem cuidadosa é muito importante antes de se indicar a cirurgia.
Por outro lado, existem outras variações anatômicas que podem provocar uma obstrução extrínseca da JUP, como o ureter retrocava, vasos renais polar inferior (vasos cruzantes), ou mesmo complicações de cirurgias endoscópicas, traumas ou processos inflamatórios graves provocados por cálculo renal. Essas situações também provocam hidronefrose e são tratadas com a pieloplastia.
O rim é um órgão extremamente complexo, pois está envolvido em série atividades essenciais. Muitos acreditam que o rim serve somente para produzir urina, mas suas funções envolvem a regulação do equilíbrio acidobásico do corpo, controle de eletrólitos, regulação pressórica, produção de hormônios, participa na regulação óssea, além, é claro, de eliminar substâncias tóxicas do nosso corpo. Todos esses processos ocorrem em uma parte do rim chamada de parênquima renal, e é justamente essa parte que a hidronefrose acomete. A consequência, no longo prazo, da dilatação do rim é o afilamento progressivo do parênquima renal, e consequente perda de sua função.
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Sintomas e diagnóstico da estenose de JUP
A estenose de JUP é causa mais comum de dilatação do rim observada no ultrassom obstétrico. Por isso, a suspeita dessa doença urológica é levantada ainda antes do nascimento, mas é certo que não é a única malformação congênita do trato urinário que se manifesta com hidronefrose. Existem outras, como, por exemplo, o refluxo vesicoureteral e o megaureter congênito.
Dessa forma, após o nascimento, é imperioso que uma série de exames sejam realizados para termos o diagnóstico da estenose de junção ureteropiélica. Os mais importantes são o ultrassom do trato urinário e a cintilografia renal dinâmica e estática.
Com ultrassom conseguimos avaliar o tamanho do rim, espessura do parênquima, tamanho da dilatação da pelve renal, se existe dilação ureteral associada ou não, assim como as características da bexiga, ao passo que as cintilografias renais nos mostram de maneira bem precisa a função renal (estática ou DMSA) e o grau da obstrução renal (dinâmica ou DTPA).
Na grande maioria dos casos, apesar da dilatação, os exames mostram uma drenagem relativamente boa do rim, apesar de ser mais lentificada, mantendo boa função renal. Dessa forma, é comum conseguirmos manter um seguimento clínico do paciente, monitorando o grau de hidronefrose, espessura de parênquima, progressão da obstrução e função renal.
Sabe-se que a estenose de JUP associa-se com um risco maior de infecção do trato urinário/pielonefrite e formação de cálculo renal. No entanto, existem outros sintomas, como:
- Dor lombar;
- Presença de sangue na urina;
- Infecção urinária de repetição;
- Hipertensão arterial;
- Formação de cálculos renais (pedra nos rins).
Um sintoma bem comum de estenose de JUP é a dor lombar desencadeada por ingestão aumentada de líquido. A lógica disso é que, com o aumento da ingestão de líquidos, aumenta, consequentemente, a produção de urina. Como existe a obstrução, a desproporção entre produção e drenagem de urina aumenta muito, acentuando, momentaneamente a dilatação, o que causa a dor lombar.
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Pieloplastia: a cirurgia é sempre necessária?
O tratamento para o estreitamento da junção pieloureteral é sempre cirúrgico, sendo realizado por meio da pieloplastia. No entanto, o grande ponto de discussão é acerca do momento ideal para se realizar o procedimento cirúrgico.
Como regra geral, sempre que é possível fazer o seguimento do paciente, monitorando a função renal, é melhor. Isso porque com o crescimento do paciente, as estruturas também crescem, e uma eventual cirurgia é mais simples, com melhor resultado e menos riscos ao paciente. No entanto, quando o acompanhamento não é possível, seja por uma hidronefrose muito acentuada, episódios repetidos de infecção, ganho de peso e altura inadequados para idade, indicamos a cirurgia quanto antes.
Para essa decisão, a avaliação de um médico urologista pediátrico é fundamental. Será considerado o grau de obstrução e de hidronefrose, taxa de progressão do afilamento do parênquima, função renal relativa, e, também, a expectativa dos pais em relação ao tratamento. Cada caso é particular e deve ser sempre avaliado de maneira individualizada para que o especialista analise se a realização da pieloplastia é realmente a opção mais adequada para o paciente. Isso porque, nos casos em que o rim já está comprometido e não apresenta função adequada, pode ser recomendada a remoção do órgão afetado (nefrectomia) ao invés da pieloplastia.
Como é feita a cirurgia?
Atualmente, a pieloplastia é feita preferencialmente por técnicas minimamente invasivas, como videolaparoscopia ou cirurgia robótica. As intervenções abertas normalmente são indicadas apenas para bebês recém-nascidos, em que ainda há muita limitação no que diz respeito ao material disponível para aplicar as técnicas menos invasivas de maneira adequada e segura ao paciente. No restante dos pacientes, em geral, opta-se pelas vias minimamente invasivas tanto pela precisão dos movimentos quanto pela magnificação das estruturas garantidas pela ótica da videolaparoscopia ou robô. Sem contar menor dor pós-operatória, menor tempo de recuperação, cicatriz mais estética e menor tempo de internação.
Independentemente da técnica cirúrgica aplicada, a pieloplastia é feita a partir da remoção de toda a área que apresenta estreitamento e posterior reconstrução da junção entre a pelve renal com o ureter. Para reduzir o risco de complicações e garantir o restabelecimento do fluxo urinário normal, o cirurgião pode utilizar um cateter para auxiliar na drenagem do rim afetado.
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Cuidados pré-operatórios da pieloplastia
Antes da cirurgia, é necessário que o paciente passe por uma criteriosa avaliação de risco cirúrgico, que inclui avaliação clínica e cardiológica e realização de exames específicos para identificar possíveis alterações que podem comprometer a recuperação pós-operatória. Existem algumas orientações quanto ao jejum para a cirurgia e orientações do anestesiologista para serem seguidas.
Ao longo do processo de preparação para a pieloplastia, o paciente também poderá ser orientado a suspender o uso de medicamentos que podem comprometer o processo de coagulação sanguínea, bem como fazer jejum pelo período apontado como necessário pelo cirurgião. Todas essas recomendações devem ser passadas previamente pelo especialista em urologia pediátrica.
Como é a recuperação da pieloplastia?
Após a realização da pieloplastia, é recomendado que o paciente fique internado por cerca de um a dois dias. Este período de observação é necessário para que o indivíduo se recupere da anestesia, permitindo também que o urologista identifique se houve algum tipo de complicação e se o fluxo urinário foi devidamente restaurado.
Ao receber alta hospitalar, é importante que o paciente permaneça alguns dias em repouso, evitando fazer esforços moderados por aproximadamente 30 dias. Também é recomendado beber bastante líquido, além de tomar cuidadosamente a medicação receitada pelo especialista. Em geral, o processo pós-operatório da pieloplastia inclui o uso de antibióticos para prevenir a ocorrência de infecções.
É muito importante que o cateter de duplo J seja retirada após 8 semanas da cirurgia, para que a cicatrização ocorra adequadamente. Essa retirada também é realizada em centro cirúrgico, mas é um procedimento muito simples e rápido, recebendo alta logo após o procedimento.
O processo de recuperação desta cirurgia é considerado relativamente simples, sendo esperado que o paciente retome sua vida normal após um mês. É fundamental o seguimento pós-operatório ao longo dos ANOS, para que consigamos acompanhar o desenvolvimento e função do rim e a regressão da dilatação.
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Fontes:
Sociedade Brasileira de Urologia
