Saiba quais são os sintomas, o diagnóstico e o tratamento dessa doença que pode levar à perda da função do rim
Dentre as alterações congênitas do trato urinário, uma das mais frequentes é o chamado refluxo vésico-ureteral. Trata-se de uma malformação da junção uretero-vesical que, basicamente, permite que a urina da criança retorne para os rins e ureteres.
A JUV funciona como uma espécie de válvula anti-refluxo e, quando não é bem formada, propicia o aparecimento dessa doença. Para entendimento adequado desse problema, assim como dos cuidados que devemos tomar com as criancinhas que têm essa doença, é importante, incialmente, entendermos como a junção uretero-vesical se forma.
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Índice
De onde vem a junção uretero-vesical?
Durante a formação intrauterina das criancinhas, dois eventos são importantes para o adequado posicionamento e integridade da junção uretero-vesical. O primeiro deles é o surgimento, a partir do ducto de Wolff (ducto mesonéfrico), do broto ureteral (ducto metanéfrico), e o segundo é a rotação do ducto de Wolff e o broto ureteral entre si. Vamos entender melhor esses eventos.
Ao longo das semanas de desenvolvimento, como dito anteriormente, o broto ureteral surgirá como uma espécie de apêndice do ducto de Wolff, e originará o ureter, pelve e cálices renais, e túbulos coletores (Figura 1).
Figura 1: A: Ducto metanéfrico (broto ureteral) desenvolve-se a partir do ducto mesonéfrico, próximo da cloaca e cresce em direção ao mesoderma metanéfrico, que originará o rim; B: No interior do mesoderma metanéfrico, o broto ureteral se expande, formando a pelve, cálices maiores e menores, e ductos coletores.
Enquanto esse processo transcorre, o ducto mesonéfrico distal (haste do Y) vai sendo, gradativamente, incorporado ao seio urogenital (estrutura oriunda da divisão da cloaca e que originará a bexiga e uretra proximal), até que ele desapareça completamente, e o ducto mesonéfrico proximal e o broto ureteral (os dois braços do Y) conectem-se, de maneira independente, ao seio urogenital. Em seguida, ambos os ductos giram entre si, de maneira que o orifício do ducto mesonéfrico posiciona-se inferiormente em relação ao orifício do ducto metanéfrico, originando, respectivamente, deferente/ducto ejaculatório e ureter, no homem, e ducto de Gardner e ureter, nas mulheres (figura 2).
Figura 2: Incorporação do ducto mesonéfrico distal originando orifícios independentes do ducto metanéfrico e mesonéfrico.
Interessantemente, um contato precoce do broto ureteral com o seio urogenital provoca uma rotação mais ampla dos ductos, de maneira que o meato ureteral se posiciona mais alto e mais lateral na parede vesical, levando a uma incorporação inadequada e consequente seguimento intramural insuficiente, levando ao refluxo. Por outro lado, um contato mais tardio do broto ureteral com o seio urogenital provoca uma rotação insuficiente, posicionando o meato ureteral mais distal e medial, tornando-o ectópico e obstrutivo, na topografia do colo vesical, uretra prostática ou em outro sítio. Além disso, ambas alterações aumentam o risco de malformações, displasias, hipoplasia ou mesmo agenesia renal, por conta do risco de erro do contato do broto ureteral com o metanefro. (figura 3)
Figura 3: Obstrução normalmente ocorre nos meatos ureterais posicionados na zona caudal, ao passo que o posicionamento do meato na zona cranial, normalmente, provoca refluxo. Ureteres na zona normal estão associados com rins normais, enquanto ureteres posicionados nas zonas caudal e cranial associam-se com displasias renais.
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Anatomia funcional do mecanismo antirefluxo
O adequado funcionamento do mecanismo antirefluxo é dependente do equilíbrio entre:
- Integridade funcional do ureter;
- Composição anatômica da junção uretero-vesical;
- Dinâmica funcional da bexiga.
A musculatura do ureter cria um mecanismo de peristaltismo que impulsiona a urina, ativamente para a bexiga. De certa forma, esse funcionamento, isoladamente, combate o refluxo de urina da bexiga.
Além disso, a junção uretero-vesical é formada por um seguimento de ureter que percorre internamente o músculo detrusor, de maneira que ocorre uma compressão passiva da junção uretero-vesical, proporcional ao enchimento da bexiga, que impede o refluxo da urina. Estudos mostram que, em pacientes que não tem refluxo, a proporção entre o diâmetro do ureter e o comprimento do segmento intra-mural é de 1:5.
Finalmente, um adequado funcionamento da bexiga, com uma coordenação da contração do detrusor, com a abertura do colo vesical e relaxamento da musculatura do assoalho pélvico e esfincter urinário, de maneira a criar um ambiente de baixa pressão intra-vesical durante o esvaziamento vesical é fundamental para evitar o refluxo vésico-ureteral.
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Prevalência do refluxo vésico-ureteral e o que pode causar?
A prevalência do refluxo vésico-ureteral é muito difícil de ser avaliada, porque existe uma tendência de melhora espontânea com o crescimento da criança. Dessa forma, o diagnóstico de refluxo vésico-ureteral só é feito quando a investigação é realizada em pacientes que apresentam episódio de infecção do trato urinário.
Apesar disso, estudos apontam uma prevalência de 30% para crianças com diagnóstico de infecção do trato urinário, ao passo que pode estar presente em até 17% das crianças sem infecção. Por outro lado, um estudo mais antigo estratificou essa prevalência segundo a faixa etária, mostrando que o refluxo vésico-ureteral está presente em 70% das crianças menores que 1 ano que apresentaram infecção do trato urinário de repetição, 25% com 4 anos, 15% com 12 anos e 5,2% dos pacientes adultos. Além disso, o refluxo vésico-ureteral é uma condição que pode ser herdada, tendo uma transmissão autossômica dominante.
De maneira bem prática, os episódios repetidos de infecção do trato urinário provocadas pelo refluxo vésico-ureteral, ao longo do tempo, provocam lesões no parênquima renal que determinam perda progressiva da sua função. Alguns estudos mostram que aproximadamente 15% dos adolescentes que sofrem de insuficiência renal crônica têm como causa base desta doença o refluxo vésico-ureteral que não foi diagnosticado ou corretamente tratado na infância. Alguns desses pacientes necessitam de hemodiálise e são candidatos a transplante renal.
Tipos de refluxo vésico-ureteral
A ocorrência do refluxo vésico-ureteral é um desequilíbrio entre os três fatores que conversamos anteriormente. Além disso, a intensidade que cada um desses fatores contribui para aparecimento do refluxo vésico-ureteral determina se este é primário ou secundário.
Fundamentalmente, o refluxo vésico-ureteral é considerado primário quando o seu surgimento está associado a um problema anatômico da junção uretero-vesical, ao passo que é secundário quando a junção uretero-vesical se torna incompetente por uma disfunção vesical, congênita ou adquirida.
Além disso, uma outra classificação do refluxo vésico-ureteral pode ser feita a partir dos achados de um exame de imagem, chamado uretrocistografia retrógrada e miccional (discutiremos sobre esse exame mais adiante). Dessa forma, durante a realização desse exame, se o refluxo vésico-ureteral aparece na fase de enchimento vesical, dizemos que é um refluxo passivo, ao passo que se aparecer somente na fase miccional do exame, dizemos que é um refluxo ativo.
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Classificação do refluxo vésico-ureteral
A classificação do refluxo vésico-ureteral é fundamental para podermos estimar como pode evoluir a doença, assim como decidirmos as melhores formas de tratamento. Existem cinco graduações de refluxo vésico-ureteral, onde são considerados os aspectos anatômicos do ureter, pelve e cálices renais, vistos nas imagens obtidas pelo exame de uretrocistografia retrógrada e miccional (figura 4).
Figura 4: Classificação do refluxo vésico-ureteral
Graus do refluxo vésico-ureteral:
- Grau I: apenas os ureteres estão envolvidos;
- Grau II: o refluxo vésico-ureteral alcança a pelve, mas sem causar dilatação renal;
- Grau III: a doença causa dilatação renal leve;
- Grau IV: a dilatação renal passa a ser considerada moderada;
- Grau V: existe uma dilatação renal grave, com ureter tortuoso e papilas renais obliteradas.
Quais as causas do refluxo vésico-ureteral?
A principal causa do refluxo vésico-ureteral é congênita, ou seja, a criança já nasce com essa malformação, que geralmente é diagnostica no primeiro ano de vida. No entanto, quando diferenciamos as causas de refluxo vésico-ureteral primário e secundário, a comprensão das suas causas é facilitado.
Nesse sentido, como já dito anteriormente, o refluxo vésico-ureteral primário é essencialmente um mal funcionamento da junção uretero-vesical, por conta de uma malformação congênita. Nesta situação, o refluxo vésico-ureteral está presente, independentemente do adequado funcionamento da bexiga, apesar de poder existir a concomitância de um refluxo vésico-ureteral primário com um secundário.
Por outro lado, o refluxo vésico-ureteral secundário é decorrente de uma disfunção vesical de esvaziamento, de origem anatômica ou neurofuncional, que geram um ambiente de alta pressão intra-vesical, que acaba superando a capacidade da junção uretero-vesical de conter o refluxo.
Nos meninos, a válvula de uretra posterior (VUP) é a causa mais comum de refluxo vésico-ureteral secundário, estando presente em 48-70% dos pacientes. Como a junção uretero-vesical, habitualmente, é bem formada na VUP, um terço dos pacientes melhoram do refluxo após o tratamento da VUP. Já nos homens, a obstrução provocada pelo aumento do volume da próstata, em situações extremas, pode desencadear o refluxo vésico-ureteral.
Entretanto, nas meninas e mulheres, a obstrução mais comum é decorrente do prolapso da ureterocele para o colo vesical, que acaba prejudicando o esvaziamento vesical. Habitualmente, o refluxo vésico-ureteral ocorre para o ureter que não tem ureterocele.
Pensando, agora, nas causas neurofuncionais a causa mais comum é a bexiga neurogênica associada às malformações medulares, como espinha bífida e mielomeningocele. Essas doenças tem potencial de provocar uma dissinergia vésico-esfincteriana, impedindo o adequado esvaziamento vesical, aumento sua pressão interna.
No entanto, nem sempre as malformações medulares são facilmente diagnosticadas. Muitas vezes, o único sintoma clínico são infecções urinárias de repetição e um hábito miccional inapropriado. Dessa forma, uma atenção especial a esse diagnóstico deve ser dado, especialmente quando sinais clínicos estão presentes, como fenda glútea, presença de manchas ou pêlos lombares, tônus retal diminuído ou mesmo a constipação.
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Outras malformações associadas ao refluxo vésico-ureteral
A malformação mais comumente associada ao refluxo vésico-ureteral é a estenose da junção uretero-piélica, em cerca de 9-18% dos casos. Nesses pacientes, a suspeita da concomitância das duas malformações dá-se pelo achado de uma desproporção entre o grau da dilatação piélica e o grau da dilatação do ureter.
Nessa situação, o racional para manejo clínico da associação dessas duas malformações é a preservação da função renal. Dessa forma, apesar do refluxo vésico-ureteral poder ser acompanhado quando não está associado a episódios de infecção, a obstrução, mesmo na ausência de infecção, pode prejudicar a função do rim. Sendo assim, se a cintilografia renal mostrar obstrução inequívoca, a pieloplastia deve ser realizada. Além disso, operar ambas as malfomrações ao mesmo tempo não é indicado, pelo risco de prejudicar a vascularização ureteral, apesar de o tratamento endoscópico não trazer esse problema (veremos isso mais adiante).
Outra situação que pode associar-se ao refluxo vésico-ureteral é a duplicidade ureteral completa. Nessa situação, habitualmente o refluxo ocorre para a unidade inferior, pois, como vimos anteriormente, a inserção do ureter do polo inferior normalmente é mais proximal e mais lateral na bexiga, com consequente segmento intramural menor.
O divertículo para-ureteral, habitualmente congênito, é outra alteração associada ao refluxo vésico-ureteral, porém, sua presença não modifica a forma de tratamento do RVU. No entanto, quando o ureter está inserido diretamente no divertículo, a forma de conduzir o refluxo vésico-ureteral é diferente, porque não existe tendência de melhora espontânea, e o tratamento endoscópico é ineficaz.
Quais são os sintomas do refluxo vésico-ureteral?
A principal manifestação clínica que leva à suspeita de refluxo vésico-ureteral é a presença de infecção do trato urinário na criança. De fato, não é a primeira hipótese diagnóstica diante de uma criança com infecção, mas sempre deve-se considerar essa possibilidade.
Além disso, um outro achado que pode conduzir à investigação de refluxo vésico-ureteral é a presença de hidronefrose, uni ou bilateral, no ultrassom morfológico. Muitas vezes esse achado instiga uma investigação após o nascimento, que pode levar ao diagnóstico de refluxo vésico-ureteral.
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Como o refluxo vésico-ureteral é diagnosticado?
Como dito anteriormente, a suspeita diagnóstica do refluxo vésico-ureteral pode ser aventada ainda antes do nascimento da criança, durante os exames de ultrassom realizados no pré-natal. Com o exame, é possível observar se há acúmulo de líquido nos rins (hidronefrose).
No entanto, sabe-se que o refluxo vésico-ureteral não é a única doença congênita do trato urinário que pode provocar hidronefrose. Dessa forma, é extremamente importante que outros exames sejam realizados após o nascimento, para podermos fechar o diagnóstico de refluxo vésico-ureteral.
Em caso afirmativo, a criança passa a ser acompanhada com mais atenção nos primeiros meses de vida. Nessa fase, o diagnóstico do refluxo vésico-ureteral é feito com uma série de exames laboratoriais e de imagem que vão avaliar a condição geral de saúde da criança e seu desenvolvimento, se há presença de infecção do trato urinário, além da função renal e do funcionamento de todo o trato urinário.
Em geral, o médico solicita os seguintes exames:
- Urina 1, urocultura com antibiograma e função renal;
- Ultrassonografia do trato urinário;
- Uretrocistografia retrógrada e miccional (raio-x da bexiga e dos rins);
- Cintilografias renais.
Qual o tratamento para o refluxo vésico-ureteral?
O primeiro ponto que se deve ter em mente é que existe uma tendência de melhora espontânea do refluxo vésico-ureteral com o crescimento de da criança. De fato, essa tendência de melhora é inversamente proporcional ao grau do refluxo. Porém, o grau inicial do refluxo vésico-ureteral e a idade do diagnóstico deve ser considerada.
A chance de melhora espontânea de um refluxo vésico-ureteral grau 3 com diagnóstico logo após o nascimento é muito alta ao passo que a mesma situação, mas com diagnóstico aos seis anos de idade, a melhora espontânea é improvável.
Essa melhora espontânea ocorre devido ao remodelamento anatômico da junção uretero-vesical ao longo do tempo, com aumento progressivo da porção intramural do ureter e estabilização da dinâmica funcional da bexiga. No entanto, como o refluxo vésico-ureteral não depende somente da função adequada da junção uretero-vesical, mas também da dinâmica funcional da bexiga, os estudos variam em trazer informações a respeito da chance de melhora espontânea, tanto em relação ao grau do refluxo vésico-ureteral quanto à idade da criança.
Resumidademente, refluxo vésico-ureteral grau 1 e 2 tem uma chance de melhora espontânea variando enter 60-85% dos casos, grau 3 ao redor de 50%, ao passo que refluxo vésico-ureteral grau 3 bilateral, grau 4 e 5 tem chance de 9 a 25% de melhora espontânea. Entretanto, a grande pergunta que fica é: quanto tempo devemos aguardar para a melhora espontânea?
Para responder essa pergunta, primeiro deve-se avaliar a idade da criança e se os episódios de infecção do trato urinário estão controlados ou não. Se tiver idade inferior a um ano, habitualmente, mantemos somente acompanhamento clínico, muitas vezes associando antibioticoterapia profilática, para evitar infecção. Se a idade for superior a um ano, avalia-se, essencialmente, o controle das infecções, de maneira que, se as infecções estão controladas, mantém-se o seguimento clínico. Por outro lado, se houver escapes de infecção, a conduta ativa para tratamento do refluxo vésico-ureteral é mandatória. Finalmente, quando o seguimento clínico é possível, aguardamos a melhora espontânea do refluxo vésico-ureteral até os cinco anos de idade, pois o máximo de crescimento e remodelamento da junção uretero-vesical é atingido nessa idade.
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Alguns pontos importantes para o controle adequado das infecções do trato urinário são adequados hábitos de higiene da região perineal da criança, uso de antibióticos profiláticos, orientação da regularidade de micção e até uma distribuição racional da ingesta de água ao longo do dia. Além disso, apesar de poucos pais terem essa idéia, existe uma associação enorme entre a constipação e episódios de infecção de urina, mesmo nas crianças que usam antibótico profilático ou que já foram submetidas ao tratamento cirúrgico do refluxo vésico-ureteral. Dessa forma, o tratamento da constipação é um passo fundamental para o sucesso do manejo clínico do refluxo vésico-ureteral.
Dessa forma, os princípios que norteiam o racional do tratamento do refluxo vésico-ureteral são:
- A resolução espontânea do refluxo vésico-ureteral é muito comum;
- Refluxos de alto grau tem chance de melhora espontânea menor;
- Refluxo vésico-ureteral estéril é uma situação benigna, que não prejudica o rim;
- Uso prolongado de antibiótico profilático é benigno;
- O sucesso de tratamento cirúrgico é muito alto.
A grande regra é: independentemente do grau do refluxo vésico-ureteral, é fundamental tentar fazer o acompanhamento clínico, para não tirar a oportunidade da melhora espontânea, desde que possamos fazer isso com segurança. Se já houver lesões ou déficit de função renal importante, o seguimento pode não ser uma opção adequada.
Uma outra pergunta é o que fazer após os cinco anos de idade, quando o refluxo vésico-ureteral não melhora. Devemos operar todas as crianças? A resposta é não, mas é importante entender o que se deve considerar para tomar essa decisão.
Em meninos, com refluxo vésico-ureteral assintomático, isto é, que não tem episódios de infecção, com função renal normal, sem lesões do parênquima renal e com hábitos miccionais e de evacuação adequados, o antibiótico profilático é retirado e continuamos com o seguimento. A chance de ocorrer episódios de infecção após essa idade é baixa, porém, caso ocorram, o tratamento cirúrgico do refluxo vésico-ureteral é indicado. O racional é que o refluxo estéril é benigno, não prejudicando a função renal se não houver infecção.
Por outro lado, em meninas, habitualmente, o tratamento cirúrgico é indicado, mesmo que estejam assintomáticas em relação ao refluxo vésico-ureteral, visando a diminuir os riscos maternos e fetais em uma futura gestação. Obviamente, esse é um ponto controverso, que precisa ser discutido em conjunto com os pais.
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Nas crianças com refluxo vésico-ureteral que atingiram a idade adulta sem a necessidade de tratamento cirúrgico, os sintomas de dor lombar recorrente não associada à obstrução do ureter e episódios de infecção do trato urinário febril são critérios que indicam o tratamento cirúrgico do refluxo vésico-ureteral.
Por fim, a cirurgia para o tratamento do refluxo vésico-ureteral pode ser realizada por via aberta (tradicional), videolaparoscópica associada ou não ao uso do robô, ou endoscópica. Dentro de cada uma dessas vias, existem diversas técnicas possíveis, que dependem do grau do refluxo, se é uni ou bilateral, idade da criança, preferências do cirurgião associadas às expectativas dos pais.
No entanto, alguns princípios cirúrgicos devem ser seguidos:
- Mobilização adequada do ureter distal, com preservação da sua vascularização;
- Criar um túnel submucoso com calibre adequado, mantendo a proporção de comprimento versus diâmetro do ureter de 5:1;
- Cuidado no local do reimplante do ureter, para evitar estrangulamento, angulação ou rotação do ureter;
- Manipulação mínima e cuidadosa da bexiga, mas diminuir o risco de hematúria e espasmos vesicais.
Tire mais dúvidas ou marque sua consulta para tratar a respeito dessa doença com o uropediatra Dr. Rafael Locali – https://drrafaellocali.com.br/contato/
Fontes:
Sociedade Brasileira de Urologia
Campbell -Walsh Urology 11 Edition. Capítulo 137 – Vesicoureteral reflux
