Procedimento tem o objetivo de remover o excesso de pele que cobre o pênis, prevenindo infecções e reduzindo desconfortos
Popularmente conhecida como circuncisão, a cirurgia de fimose também é chamada de postectomia. É um procedimento indicado quando existe a impossibilidade de exposição da glande (cabeça do pênis), ou essa exposição existe, mas, às custas, de um garroteamento da haste do pênis. Além disso, o procedimento também é feito por motivos religiosos, e na maioria das vezes, não se trata de uma intervenção de urgência.
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Índice
Entenda o que é a fimose
Fimose caracteriza-se pela falta de elasticidade do prepúcio (pele que recobre o pênis) para expor completamente a glande, sem provocar constrições na haste peniana, tanto em estado flácido quanto em ereção. Este último é muito importante, porque muitos médicos não avaliam o pênis em ereção e, muitas vezes, a constrição pode aparecer somente nessa situação.
A fimose é classificada como primária, quando está presente desde o nascimento, e secundária, quando surge ao longo da vida, normalmente após episódios repetidos de infecção do prepúcio/glande, chamado de balanopostites. A fimose secundária é mais comum em pacientes adultos.
É fato que, normalmente, todos os meninos nascem com uma aderência do prepúcio na glande. É uma condição natural, e isso NÃO é fimose. Na maior parte das vezes, essa aderência é bem frouxa, e é facilmente liberada durante o banho e higiene do pênis. O diagnóstico da fimose é feito apenas no pelo exame físico, em que o urologista pediátrico constata que a elasticidade do prepúcio é insuficiente para comportar a glande e haste peniana.
Quais são as complicações associadas à fimose?
A presença da fimose pode levar à dificuldade de higienizar adequadamente o pênis, favorecendo complicações como:
- Acúmulo de secreção;
- Tendência à infecção no pênis;
- Maior propensão a sofrer com infecção urinária;
- Dor nas relações sexuais;
- Desconforto para urinar;
- Aumento dos riscos de contrair infecções sexualmente transmissíveis;
- Fator de risco para o desenvolvimento de câncer de pênis.
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Tratamento: a postectomia é sempre necessária?
De fato, existem situações em que o tratamento conservador, isto é, aplicação de pomadas contendo corticoide e hialuronidase, tem um resultado satisfatório. Porém, essas situações não são a regra para os casos de fimose “verdadeira”, ou seja, nos casos de falta de elasticidade da pele do prepúcio para a adequada exposição da glande. O tratamento tópico é bastante eficiente nos casos em que o prepúcio possui a elasticidade preservada e somente está aderido à glande de uma forma mais firme.
Como é feita a cirurgia de fimose?
O procedimento cirúrgico é de baixa complexidade e tem uma excelente recuperação pós-operatória. Por isso, é comum vermos um certo “desrespeito” com esse procedimento, pois é considerado pelos pais, e até por alguns médicos, como algo simples. Nesse contexto, reforçar aos pais as possíveis complicações associadas ao procedimento, a importância dos cuidados pós-operatórios e alinhar as expectativas de resultado são fundamentais.
Entre as complicações mais comuns estão o edema do prepúcio (inchaço no pênis), hematomas no corpo peniano e base do pênis, sangramento, infecção de ferida operatória e formação de nova aderência/estreitamento do prepúcio. Existem outras complicações, mas são muito raras, como estenose de meato uretral (canal da urina), necrose de glande e fístulas uretrais.
De fato, o edema do prepúcio, assim como o hematoma do pênis são complicações esperadas em qualquer cirurgia de pênis, tanto de adultos quanto de crianças, e não existe nenhuma conduta ativa, casos eles apareçam. Basta aguardar alguns dias que ocorrerá a resolução espontânea. Por outro lado, infecção e formação de nova aderência estão diretamente relacionadas ao empenho no cuidado pós-operatório.
A higiene local é fundamental para evitar infecção, assim como a formação de aderências. No entanto, é nesse ponto que os pais costumam apavorar-se bastante.
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Nos primeiros dias após a cirurgia, habitualmente até o terceiro dia, a glande apresenta uma sensibilidade enorme. E isso faz com que a criança chore muito durante o banho e higiene do pênis, fazendo com que alguns pais não se empenhem o suficiente nesse processo, aumentando, assim, o risco de infecção e formação de aderências.
É válido lembrar que, após esse período inicial, a glande adquire um revestimento mais resistente, de maneira que o toque não causa dor ou desconforto. No entanto, a criança ainda irá chorar durante o banho e higiene, mas não por conta de dor, mas sim por lembrar da experiência que teve nos dias anteriores. Com os passar dos dias, ela verá que não sente dor e irá permitir a limpeza adequada, sem chorar.
A cirurgia é realizada somente em hospitais que possuam estrutura para atender crianças, pois esse cuidado exige equipamentos e equipe com treinamento específico. O procedimento é realizado com anestesia geral (crianças não ficariam tranquilas com qualquer outro tipo de anestesia), além de um bloqueio peniano. No entanto, é importante frisar que o processo da anestesia é iniciado ainda no quarto, com a administração de um xarope pré-anestésico, para a criança se sentir menos assustada com o ambiente.
Em seguida, já na sala de operação, é administrado o anestésico inalatório (o famoso “cheirinho”), e somente depois que a criança “dorme” é que será puncionado o acesso venoso e continuado todo o processo de anestesia. Até a criança adormecer, é fundamental que um dos pais fique junto dela, para trazer tranquilidade para ambos — a criança, por ter uma pessoa que representa segurança ao seu lado, e os pais, para verem todo contingente de pessoas e os equipamentos que são dispensados para o cuidado de seu filho.
O procedimento consiste, essencialmente em remover a porção inelástica do prepúcio, juntamente com o excesso de pele. Ao final, é possível ver somente uma incisão circunferencial ao redor do pênis, cerca de 5 mm da coroa da glande — daí o nome circuncisão para denominar essa cirurgia. Esse processo dura cerca de 40 a 50 minutos.
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É importante ponderar que, embora algumas pessoas tenham ouvido falar que o procedimento é bem mais rápido do que 40 minutos ou que a cirurgia pode ser feita colocando um tipo de anel no pênis. Ambas as afirmações são verdadeiras. No entanto, a rapidez da cirurgia, até certo ponto, obviamente, é diretamente relacionada ao resultado final. No caso da postectomia, o resultado é visto na distribuição simétrica da pele do prepúcio ao redor do pênis, presença de retrações cicatriciais na linha de sutura, linfedemas assimétricos, presença de rotação da haste do pênis ao redor de seu eixo.
Por isso, o esmero e atenção aos detalhes são fundamentais. Não raro, os pais dos pacientes já submetidos à postectomia por outros colegas solicitam uma nova abordagem cirúrgica, porque não gostaram do aspecto final — com pele mal distribuída, assimetria, cicatriz muito larga e outros.
Após o término da cirurgia a criança entra na fase de recuperação da anestesia, cujo primeiro passo é a recuperação do nível de consciência para o desmame da ventilação assistida. Concomitantemente, solicitamos que a equipe de enfermagem acione um dos pais para acompanhar a criança nesse período, pois é imperioso que ela o veja assim que acordar. Toda essa fase costuma durar um período de 40-60 minutos.
Habitualmente, é possível receber alta no mesmo dia da cirurgia. Para tanto, alguns quesitos são fundamentais, como conseguir urinar espontaneamente, aceitar bem a alimentação, ter recuperado completamente o nível de consciência e, principalmente, os pais terem segurança em realizar os cuidados pós-operatórios, que são a administração de medicamentos e cuidar da higiene local.
A questão do curativo no pênis é um tópico à parte dentro da urologia pediátrica. Existem diversas maneiras de se fazer, mas o tempo que devem permanecer no local varia com o tipo de cirurgia. Para a postectomia, NÃO é necessário fazer curativo no pós-operatório, e isso já facilita bastante a vida dos pais, apesar de ser uma orientação estranha para alguns — aparentemente, o fato de não fazer curativo traz um sentimento de culpa e falta de cuidado aos pais.
Os pontos são feitos com um fio absorvível e, portanto, não precisam ser removidos. Entre a segunda e terceira semana da cirurgia, eles começam a se desprender sozinhos, sem causar desconforto à criança. Eventualmente, nos primeiros dias da cirurgia, podem ocorrer pequenos sangramentos ao redor dos pontos, associado a dor local. Esta manifestação é perfeitamente comum e associa-se à tração dos pontos quando o pênis tem ereção espontânea. Muitas vezes as crianças acordam à noite, dizendo que estão com dor no pênis, pois é frequente à ereção noturna nas crianças.
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O retorno frequente no consultório para acompanhamento da cicatrização e da evolução do edema são fundamentais. Reforço que os cuidados pós-operatórios adequados são essenciais para um bom resultado cirúrgico. Após cerca de 30 dias da cirurgia, já ocorreu a cicatrização completa da cirurgia e a melhora do edema.
Outra preocupação frequente dos pais é se precisarão restringir os movimentos da criança para não prejudicar a cicatrização, e como irão fazer isso. De fato, existem cirurgias reconstrutivas do pênis, como a cirurgia de hipospadia, em que a restrição de movimento é essencial, porém, na postectomia, isso não se aplica. Costumo dizer aos pais que os limites são dados pela própria criança, ou seja, se ela fizer algum movimento que cause desconforto, ela não irá repeti-lo.
Nesse mesmo quesito, a preocupação com o tempo de afastamento da escola também é frequente. É claro que se for possível um afastamento de pelo menos 7 dias seria perfeito, porém, isso não é uma regra rígida. Após o terceiro dia já é possível retornar às atividades escolares sem problemas, desde que respeitados alguns pontos, como não fazer atividades físicas e manter os cuidados locais.
Quanto à questão da melhor idade para a cirurgia, sempre pondero com os pais alguns pontos. É certo que esse procedimento pode ser feito em QUALQUER idade, porém, é muito melhor ser realizado na infância, ao redor de um ano, e tenho meus argumentos. Os cuidados pós-operatórios são infinitamente mais fáceis de serem feitos, a criança não irá se lembrar do desconforto no futuro, existe a proteção da fralda e, nas ereções espontâneas, não existe um ganho de comprimento expressivo, de maneira que não existe tração dos pontos.
Quanto maior a idade, pior é o desconforto do pós-operatório. Recebo muitas crianças trazidas pelos pais para fazerem a cirurgia ainda bem pequenas, porque o pai não quer que o filho passe pela mesma experiência que ele teve, ao operar mais velho. A frase “foi a pior sensação que tive” é frequente, quando os pais se referem às ereções espontâneas que tiveram nos primeiros dias após a cirurgia.
Fontes:
