O pênis do meu filho é pequeno?

Para obter uma resposta a essa pergunta, é preciso consultar um uropediatra. Só esse especialista pode avaliar se o tamanho do pênis é normal ou não

Muitos pais e mães procuram consultórios médicos para fazer uma pergunta que gera preocupação: será que o pênis do meu filho é pequeno? Bem, para responder a essa pergunta é preciso que um uropediatra faça uma avaliação da criança.

Antes de mais nada, é muito importante conhecermos como é o desenvolvimento do pênis da criança e o que estimula o seu crescimento, tanto no desenvolvimento intrauterino quanto após o nascimento.

Até a 9ª semana de gestação, as estruturas que formarão a genitália externa são comuns entre os meninos e as meninas. A partir dessa idade gestacional, é que se iniciam os processos que formarão a genitália externa dos meninos (haste peniana, glande, uretra peniana e escroto) e das meninas (grandes e pequenos lábios, clítoris e terço distal da vagina).

A formação do genital das meninas é um processo que ocorre independe de qualquer estímulo, ou seja, é um evento passivo. Por outro lado, a formação de genital masculino é totalmente dependente de estímulo hormonal.

Dessa forma, nos meninos, a partir da 9ª semana de gestação, os testículos fetais, especificamente as células de Leydig fetais, passam a produzir testosterona (T), que é convertida em di-hidrotestosterona (DHT) por uma enzima chamada 5-alfa-redutase.

Enquanto a T induz o desenvolvimento da genitália interna e migração testicular, é a DHT a principal responsável por induzir a formação do genital externo masculino. Todos esses eventos ocorrem entre a 9ª e 13ª semana de gestação, de maneira que, após esse período, a formação de todo a genitália externa dos meninos já ocorreu.

Dessa forma, considerando todos esses eventos, é fácil perceber que, se a criancinha, durante seu desenvolvimento intrauterino, tiver algum problema na produção da T ou DHT, problema no funcionamento da enzima 5-alfa-redutase ou até algum defeito, ausência ou quantidade insuficiente de receptores de DHT das células, haverá um problema da formação do pênis e escroto do menino.

Dito isso, sabendo, agora, como o pênis dos meninos são formados, vamos voltar à questão do tamanho do tamanho do pênis!

O comprimento peniano aumenta progressivamente ao longo da gestação, partindo de 6 mm na 16ª semana para ao redor de 26 mm na 38ª semana. Porém, após o nascimento, a velocidade de crescimento peniano é muito mais lenta, voltando a acelerar somente na puberdade, quando atingirá o comprimento e diâmetro finais.

É claro que o comprimento peniano é variável para cada população, e, especialmente nas crianças, devemos sempre considerar a idade que elas têm, para termos uma ideia de qual seria o comprimento esperado. Sendo assim, existe uma tabela que deve ser seguida para podermos estimar se o pênis da criança está dentro do tamanho esperado.

* Tabela modificada – Livro: Campbell -Walsh Urology 10^th Edition. Capítulo 131 – Abnormalities of the external genitalia in boys, página 3538

Data from Feldman KW, Smith DW. Fetal phallic growth and penile standards for newborn male infants. J Pediatr 1975;86:895; Schonfeld WA, Beebe GW. Normal growth and variation in the male genitalia from birth to maturity. J Urol 1987;30:554; and Tuladhar R, Davis PG, Batch J, Doyle LW. Establishment of a normal range of penile length in preterm infants. J Paediatr Child Health 1998;34:471.

Dessa forma, nós dizemos que o pênis de uma criança é menor do que o esperado, SOMENTE, se o comprimento do pênis esticado é menor do que 2,5 desvios-padrão do tamanho esperado para a idade. Mas aí vem uma outra pergunta: Como é feita a medida do comprimento do pênis?

De maneira bem simples, é a distância entre a fixação do pênis na sínfise púbica até a extremidade da glande, feita com o pênis esticado. Apesar de parecer bem simples, é muito importante que essa medida seja feita por um especialista, visto que alguns cuidados devem ser tomados, para não estimarmos o comprimento de maneira errada.

Diagnóstico médico pode responder à pergunta: o pênis do meu filho é pequeno?

Para saber se um pênis é considerado normal, a criança deve ser examinada por um especialista – neste caso, o uropediatra. Além do tamanho, o especialista também avaliará os testículos, a uretra, o peso e a altura da criança, e seu histórico clínico: se nasceu de parto prematuro, se há casos de familiares com o pênis em tamanho menor do que o normal e se há presença de doenças endocrinológicas.

Toda essa avaliação é extremamente importante, porque existem condições que fazem com que o pênis aparente ser pequeno, mas, de fato, NÃO é, como pênis embutido e pênis alado (Webbed penis), e outra em que o pênis é, realmente, pequeno, também chamado de micropênis.

As causas para o pênis embutido são:

1. Fixação anormal da pele do prepúcio na base do pênis;
2. Obesidade;
3. Encarceramento da haste peniana por uma retração cicatricial após uma cirurgia peniana, tipicamente postectomia (Trapped penis)
4. Congênita – inelasticidade da fáscia de dartos, impedindo o livre deslizar da haste peniana – a pele do prepúcio ancora-se na fáscia profunda.

Caracteristicamente, o pênis embutido tem uma haste peniana completamente normal e bem desenvolvida, mas aparenta ser pequeno, porque parte desta haste está “escondida” pelo coxim gorduroso supra-púbico. No entanto, quando vamos medir seu comprimento, tomando-se o cuidado de abaixar esse coxim gorduroso, percebemos que o tamanho é normal. Esta é a principal diferença do micropênis, que tem seu comprimento menor que 2,5 desvios-padrão, apesar de ter sua estrutura anatômica completamente normal.

Entre as causas de pênis embutido, a obesidade é, sem dúvida alguma, a causa mais comum, especialmente nas crianças maiores. No entanto, essa condição deve ser diferenciada do pênis embutido “transitório”, frequentemente observada em crianças pequenas, normalmente até os 2 anos de idade, com percentis de ganho ponderal maior que 90, em que o coxim de gordura supra púbico é maior, mas não por obesidade, mas por terem um biotipo, digamos, “fofinho”. Habitualmente, essa condição resolve-se espontaneamente com o crescimento e o início da deambulação.

Por outro lado, um outro tipo de pênis embutido advém de uma complicação cirúrgica da postectomia realizada em recém-nascidos. Essa situação é chamada de pênis encarcerado (trapped penis), em que ocorre uma cicatrização inapropriada da circuncisão, formando um anel fibrótico ao na haste peniana, impedindo sua exposição. É uma complicação incomum, mas associa-se, normalmente, às crianças que tem um volume escrotal mais aumentado, seja por hidrocele ou hérnia inguinal, ou quando possuem o pênis alado (webbed penis).

Em relação ao pênis alado, esta condição pode ser congênita ou adquirida, mas nada mais é que uma fusão da pele do escroto com a pele da face ventral (de baixo) da haste peniana, chamada de fusão peno-escrotal.

Importante saber que é um problema superficial, isto é, envolve somente a pele e o dartos do pênis e do escroto. Todas as estruturas internas, como uretra, corpos cavernosos e testículos, são completamente normais. A forma adquirida do pênis alado ocorre quando é removida uma quantidade de pele excessiva na cirurgia de postectomia.

Apesar de ser uma condição, geralmente, assintomática, a aparência estética do pênis é ruim, e, por isso, o tratamento cirúrgico é mandatório. Habitualmente, a cirurgia requer a confecção de um adequado ângulo peno-escrotal e ajustando a pele, de maneira que, tanto a haste peniana quanto o escroto, fiquem bem individualizados.

Por fim, o micropênis é a condição que, de fato, existe um comprimento peniano incompatível com a idade do paciente, apesar de ter uma estrutura peniana muito bem formada.

O diagnóstico de micropênis é feito quando o comprimento da haste peniana, aferido desde sua inserção da sínfise púbica até a ponta da glande, com o pênis esticado, é menor que 2,5 desvios-padrão do comprimento esperado para a idade. Às vezes, existem até algumas outras alterações que acompanham o micropênis, como uma hipoplasia do corpo cavernoso, mas não é a regra. Porém, testículos não-descidos bilateralmente são mais comuns.

Essa condição resulta de uma alteração na produção hormonal do feto após a 14ª semana de gestação. Após a completa formação da genitália externa, que ocorre entre a 9ª e 13ª semana de gestação, o crescimento da haste peniana ocorre por estímulo de andrógenos fetais, que tem sua produção estimulada pelo hormônio luteinizante (LH) fetal (hormônio que, juntamente com o hormônio folículo estimulante (FSH), são chamados de gonadotróficos). Dessa forma, problemas na produção ou no uso do LH, até a resposta testicular insuficiente ao estímulo do LH, podem gerar o micropênis. Notoriamente, esses problemas têm um espectro amplo de apresentação, podendo ser apenas disfunções isoladas até endocrinopatias generalizadas e graves.

As causas mais frequentes de micropênis são hipogonadismo hipogonadotrófico, hipogonadismo hipergonadotrófico (falência testicular primária) e idiopática, porém, a primeira, é, sem dúvida, a mais comum delas.

O hipogonadismo hipogonadotrófico ocorre por uma falha na produção de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), que estimula a produção de LH. Existem inúmeras causas para a deficiência de GnRH e cada uma delas precisam ser adequadamente investigadas. Além disso, a avaliação da função testicular com testes de estímulos com hCG e dosagens de FSH e LH, cariótipo, avaliação da tireoide e até exames de imagem do sistema nervoso central, quando indicados, são fundamentais para um diagnóstico etiológico do micropênis. O acompanhamento em conjunto com um endocrinologista pediátrico é fundamental.

Apesar de todas essas informações, a grande mensagem que gostaria de deixar é que o existem critérios para o diagnóstico de pênis anormalmente pequeno, é extremamente importante que haja a avaliação de um especialista. Nunca fique comparando o tamanho do pênis do seu filho com o de outras crianças, pois existem diversos tamanhos e formatos diferentes, variando de pessoa para pessoa.

O pênis do meu filho é pequeno. O que devo fazer?

Depois que o médico respondeu positivamente à pergunta dos pais se o pênis do filho é pequeno, ou seja, diagnosticou que pode haver um problema, a forma de tratamento é diretamente dependente da sua causa.

O pênis embutido secundário à obesidade, o tratamento é um acompanhamento nutricional e médico para auxiliar na perda de peso, sendo que a intervenção cirúrgica normalmente não é necessária. Nos casos de pênis encarcerado, o tratamento conservador, com aplicação tópica de corticoide associado à retração manual, gentil e progressiva do prepúcio resolver, porém, a cirurgia é mandatória na falha do tratamento clínico. O pênis alado habitualmente é de tratamento cirúrgico, ao passo que o micropênis tem um tratamento clínico com reposição hormonal, mas que deve ser realizado o mais precoce possível, para se obter um resultado satisfatório.

Na dúvida sobre se o tamanho do pênis do seu filho é normal, procure um especialista. Saiba mais sobre o tratamento e qual a causa do micropenianismo – Dr. Rafael Locali.

Fontes:

Sociedade Brasileira de Pediatria 

Campbell -Walsh Urology 10 Edition. Capítulo 131 – Abnormalities of the external genitalia in boys