A enurese noturna pode ter relação com traumas psicológicos da criança ou até mesmo ser uma disfunção orgânica
Cada criança se desenvolve em seu próprio tempo, sendo que os aspectos psicológicos têm grande importância na maturação dos hábitos relacionados ao controle esfincteriano, seja para urinar ou para defecar.
Além disso, na pediatria existem alguns “marcos do desenvolvimento” que servem de guia para identificar possíveis doenças na infância. Assim, crianças que aos 5 anos ainda fazem xixi na cama precisam de um acompanhamento médico para investigar se há alguma causa patológica.
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Índice
O que é enurese noturna?
Enurese noturna é o nome dado à perda involuntária de urina durante o sono, mais de duas vezes ao mês, em crianças acima de cinco anos. Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), é uma condição de duas a três vezes mais comum nos meninos, sendo que o motivo para isso ainda é desconhecido.
Muitas famílias têm dificuldade em lidar com essa situação, pois creem que o xixi na cama é decorrente de birra, malcriação ou preguiça. No entanto, certamente os mais afetados são as crianças, que podem desenvolver um sentimento de frustração e culpa. Além disso, ela pode afetar a socialização, por ser uma condição que as impede de dormir fora de casa.
Quais os tipos de enurese noturna?
Existem dois tipos de enurese noturna: a primária e a secundária.
A enurese noturna é dita primária quando a criança nunca chegou a estabelecer um controle completo da continência durante a noite. Já a enurese secundária é quando a criança que já tinha o controle da continência durante a noite por, pelo menos, seis meses volta a fazer xixi na cama.
Além disso, a enurese também pode ser classificada como monossintomática, quando existe somente a perda de urina à noite, ou não-monossintomática, quando além da perda noturna, existem sintomas miccionais durante o dia, como urgência miccional e até perdas de urina na roupa.
Independentemente do tipo de enurese, a investigação deve ser conduzida por um especialista, o urologista pediátrico, para que a criança seja acolhida e cuidada de maneira correta.
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Como acontece a enurese noturna?
O controle da micção e a continência é um processo contínuo e longo, que passa desde ter consciência do desejo de urinar, entender o que é esse desejo, compreender os padrões sociais que determinam os locais apropriados para urinar, escolher o momento mais apropriado de urinar, conseguir esvaziar completamente a bexiga. Nesse sentido, todo esse processo envolve a maturação das vias neurológicas de controle da micção, no centro pontino da micção, assim como o estabelecimento de conexões deste com o centro regulador do sono e as regiões supra-pontinas do córtex cerebral. Ou seja, conforme a criança cresce, ela desenvolve uma maturação neurológica e social que fará com que ela “segure” o xixi mesmo se estiver com a bexiga cheia.
Dito isso, a enurese noturna ocorre, em última análise, por amadurecimento mais lento das vias neurológicas do controle da micção. No entanto, existem, também, outras causas que podem contribuir para o aparecimento desse problema.
Dessa forma, habitualmente, considera-se que existe uma interação entre três condições, que, juntas, mas não necessariamente, podem propiciar a enurese noturna, que são o limiar de despertar do sono muito alta, que se traduz como aquela criancinha que é muito difícil de acordar, hiperatividade da bexiga, que são contrações involuntárias do músculo da bexiga, e uma secreção menor que o esperado do hormônio antidiurético (ADH), durante o sono.
Certamente, é muito importante diferenciar outros problemas de saúde que podem ter o xixi na cama como um sintoma, e não uma doença em si, como diabetes não controlada.
Como a enurese noturna é diagnosticada?
O diagnóstico da enurese noturna é clínico, ou seja, quando a família ou cuidadores contam ao médico que a criança com mais de cinco anos faz xixi na cama duas vezes ao mês ou mais, pode-se dar tal diagnóstico.
Porém, é muito importante diferenciar a enurese entre primária e secundária, assim como mono ou não-monossintomática, pois a abordagem de tratamento e orientações muda em cada uma das situações. Não raro, precisamos solicitar alguns exames de imagem e laboratoriais para complementar a investigação, assim como a realização de um diário miccional.
Para ajudar no diagnóstico mais preciso com relação à causa da enurese noturna é importante se atentar a outros sinais e sintomas, que incluem dores ao urinar, infecções, mau cheiro na região genital, aumento da sede e do consumo de água, alterações no aspecto da urina e das fezes e até mesmo se a criança ronca quando dorme.
Quais as causas do xixi na cama?
Inicialmente, é importante definirmos se a enurese noturna é primária ou secundária. Isso porque a enurese secundária, normalmente, está relacionada a forte estresse emocional e psicológico na criança, como, por exemplo, discussão e separação dos pais, falecimento de uma pessoa querida, acidentes de trânsito, sequestros ou assaltos, abuso sexual, entre outros.
Nesse contexto, é sempre importante conversar com a criança, a fim de tentar extrair informações preciosas para o entendimento dos motivos pelos quais surgiu a enurese secundária. Ademais, o tratamento desse tipo de enurese não passa por uso de medicações ou aquisição de hábitos miccionais adequados, mas sim por acompanhamento psicológico, para auxiliar a criança a entender, elaborar e superar a origem da perda de urina.
Por outro lado, a enurese primária, possui um componente genético forte (filhos de pais que tiveram enurese apresentam uma chance muito maior de apresentar o mesmo problema), e tem bases biológicas bem definidas, como discutimos anteriormente. Dessa forma, é muito importante atentar-se para o histórico familiar de disfunções miccionais, hábitos de micção e ingestão de água e outros líquidos, tipo e qualidade dos alimentos, padrão miccional, como os pais lidam com a situação e quanto a perda de urina incomoda a criança.
É claro que outros problemas de saúde devem ser excluídos, para que possamos firmar o diagnóstico de enurese e iniciar o tratamento. Dessa forma, é importante excluir:
- Capacidade vesical reduzida (bexiga pequena);
- Inaptidão neurológica para reconhecer quando a bexiga está cheia;
- Deficiência na produção de hormônio antidiurético (diabetes insipidus central);
- Infecções de trato urinário;
- Diabetes mellitus tipo I;
- Apneia do sono;
- Problemas estruturais no sistema nervoso ou no trato urinário.
Existem causas físicas para este problema?
Atualmente acredita-se que a enurese é só uma expressão de uma falta de amadurecimento global do sistema nervoso. Por isso, não é incomum a enurese estar associada à coordenação motora pouco desenvolvida, sonolência, dificuldade para manter a atenção e de aprendizado, entre outros.
No entanto, também é muito comum na enurese monossintomática o binômio de sono muito pesado e diminuição da produção do hormônio anti-diurético (vasopressina) durante a noite. Essa combinação faz com que a produção de urina, que deve ser menor à noite por ação da vasopressina (por isso conseguimos dormir 12h sem precisar acordar para ir ao banheiro) ocorra como se fosse de dia e o estímulo gerado pela bexiga cheia não é suficiente para despertar a criança (sono pesado), resultando na perda de xixi.
Além disso, existem causas genéticas para a enurese. Normalmente, um dos pais ou ambos tiveram enurese também. No entanto, sempre precisamos descartar outras causas que poderiam causar aumento de produção de urina e/ou dificuldade para seu controle, como diabetes tipo 1, infecção urinária, entre outros.
Devido ao estresse importante e problemas no convívio social da criança, a enurese primária monossintomática pode associar-se a alguns distúrbios psicológicos. Porém, o inverso também é verdadeiro, isto é, discussões entre os pais, processos de divórcio, problemas na escola, situações de grande estresse como assaltos ou violência também são geradores de perda de urina à noite, mas a isso chamamos de enurese secundária.
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Quais os tratamentos para enurese noturna?
O tratamento da enurese noturna secundária é essencialmente realizado por meio de terapia, em que a criança é auxiliada pelo psicólogo a entender, elaborar ou lidar com as questões que originaram a perda de urina.
Por outro lado, a enurese noturna primária necessita de uma abordagem diferente, pois sua origem, também, é diferente. De maneira alguma o apoio psicológico e a terapia são contraindicados, mas é importante entender que, isoladamente, não conseguirão tratar a criança.
Dessa forma, o tratamento da enurese noturna baseia-se na aquisição de bons hábitos miccionais, assim como na distribuição racional da ingestão de líquidos ao longo do dia, posicionamento adequado para a micção, e eventualmente, até alterações na dieta, para ajudar o intestino a funcionar melhor. Além disso, alguns medicamentos podem ser prescritos para ajudar no controle da urina, assim como a fisioterapia de assoalho pélvico, com eletroestimulação e biofeedback.
Ademais, é muito importante não colocar fraldas na criança durante a noite, tampouco acordar a criança ao longo da noite para levá-la ao banheiro para urinar. O hábito de manter as luzes do banheiro acesas durante a noite e oferecer reforço positivo e emocional é fundamental. Lembre-se: ninguém, nem mesmo uma criança, faz xixi na cama durante a noite porque quer.
É indicado tomar medicamentos ou fazer uso de alarmes?
O tratamento medicamentoso da enurese primária monossintomática baseia-se na administração de vasopressina sintética (DDAVP), com o intuito de diminuir a produção de urina durante a noite e, dessa forma, manter a criança seca. Eventualmente, temos que associar um medicamento anti-colinérgico para controle das contrações involuntárias da bexiga, mas isso não é sempre. Mas é importante lembrar que esses medicamentos tratarão somente o sintoma (perda da urina), dando confiança e melhorando a auto-estima da criança. Em associação, o tratamento comportamental, para o desenvolvimento neurológico, é fundamental, pois é isso que tratará a causa do problema.
Os alarmes também estão sendo utilizados com frequência no tratamento de enurese em crianças. No entanto, os resultados melhores são alcançados em crianças mais maduras.
O aparelho possui três partes:
- Sensor sensível à urina
- Caixa de alarme que toca quando os sensores são ativados (o aparelho funciona com bateria)
- Cabos conectores do tapete e caixa de alarme
O alarme dispara assim que o xixi começa a sair, emitindo som, brilho e vibração. A idéia é que a criança acorde e termine de fazer xixi no banheiro. O uso dos dispositivos tem apresentado bons resultados em 75% dos casos, segundo pesquisas. No entanto, as recaídas podem ser frequentes após suspensão.
Vale lembrar que o objetivo principal do tratamento da enurese noturna em crianças, é controlar os sintomas, promover o desfralde completo e melhorar a qualidade e desenvolvimento da criança. Pense nisso!
Recomendações para enurese noturna
A primeira coisa que os pais devem ter em mente quando seus filhos com mais de cinco anos fazem xixi na cama é que a repressão pode agravar o quadro e gerar traumas na criança. Portanto, é preciso observar atentamente os fatores relacionados aos episódios e buscar atendimento médico especializado do urologista pediátrico.
Além disso, como as causas da enurese noturna podem ser diversas, não se deve utilizar medicamentos sem recomendação médica, pois muitos não tratam a doença e ainda representam riscos à saúde da criança.
É preciso, também, cuidar da higiene da criança, evitando manter as roupas íntimas molhadas, assim como a cama, pois a umidade predispõe o surgimento de infecções.
Ajude seu filho
A falta de informação priva a criança de ter um acompanhamento médico adequado, pois muitas vezes, a família não entende que isso pode se tratar de uma doença e chegam a pensar que a criança faz xixi na cama por pirraça, malcriação ou até por querer.
O primeiro passo para que isso seja resolvido sem traumas é não agredir a criança e nem o ameaçar. Além disso, fazer piadinhas mesmo que ele esteja sozinho, contar para o amiguinho achando que por ele ficar envergonhado vai deixar de urinar na cama, só piora a situação.
Para ajudá-lo a enfrentar esta dificuldade, a dica é não dar líquidos à criança pelo menos duas horas antes dela dormir, levá-la ao banheiro antes de ir para a cama e não voltar a colocá-la nas fraldas, pois isso pode confundi-la e retroceder todo seu comportamento.
Tire dúvidas ou marque sua consulta para saber mais a respeito com o Urologista Dr. Rafael Locali
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